Solicitação de Prontuário

Observações (Leia Atentamente)

O prazo para a entrega da cópia do prontuário é de 15 (quinze) dias corridos após a solicitação.
A cópia ficará disponível para retirada por três meses e será inutilizada após esse prazo.
Considerando se tratar de documento resguardado por sigilo médico, sua retirada será exclusivamente:
  1. Pelo Paciente
  2. Representante legal atuante de direito, munido de procuração.
  3. Guardião ou responsável, no caso de menores.
  4. Terceiro devidamente autorizado pelo paciente. (declaração devidamente assinada e acompanhada de documento do paciente com foto)
  5. Em caso de falecimento, pelos sucessores legítimos do paciente em linha reta, ou colaterais até o quarto grau.

Considerando se tratar de documento resguardado por sigilo médico, sua retirada será exclusivamente com a apresentação dos seguintes documentos originais:

  1. Se você for o paciente: Documento de identidade com foto e Solicitação da cópia do prontuário.
  2. Se você for um terceiro: Procuração do paciente com autorização específica para a entrega de documentos do prontuário. Cópia do documento de identidade do paciente. Cópia do seu documento de identidade. Caso o paciente esteja internado em outra instituição: Solicitação oficial do corpo clínico daquela instituição.
  3. Se o paciente tiver falecido: Certidão de óbito. Documento de identidade do paciente falecido e do solicitante. Documento que comprove o vínculo familiar (ex: certidão de casamento, certidão de nascimento).

Retire seu prontuário na Diretoria da AFPES: Rua Pedro Palácios, 155, Centro, Vitória – ES. Atendimento de segunda a sexta, das 8h às 12h e das 13h às 17h.

OBSERVAÇÃO: Conforme a Resolução nº 3/2014 do CFM, a cópia do prontuário de paciente falecido é fornecida exclusivamente ao cônjuge/companheiro sobrevivente ou sucessores legítimos.

Importante que seja informado e-mail e telefone para contato no ato da solicitação.
No momento da retirada deve ser apresentado o original do Documento de Identidade (RG) com foto e assinatura.
ATENÇÃO: a cópia do prontuário custa R$ 0,20 por página. O valor total deverá ser pago na retirada da cópia, na Tesouraria.

    Documento Solicitado:

    Tipo de Solicitação: Cópia Integral do Prontuário MédicoCópia Parcial do Prontuário Médico (anamnese, evolucoes medicas, relatorio de alta e laudos)

    Motivo:

    O solicitante é O próprio pacienteResponsável legal pela internação do pacienteRepresentante legal do paciente